Rapport préliminaire de la personne réclamante

Renseignements sur l'adhérent

Numéro de police

Numéro(s) de police additionnel(s)

Prénom

Nom

Adresse courriel

Date de naissance

Téléphone au domicile -

Téléphone au travail - Poste

Téléphone cellulaire -

Adresse de l'adhérent

Numéro

Rue

Bureau ou app.

Ville

Province

Code postal

Avez-vous d'autres assurances pour invalidité ou frais médicaux? Oui Non

Nom de la compagnie

Numéro de police

Personne à charge

Cette demande est-elle pour une personne à charge? Oui Non

Prénom

Nom

Âge

Lien de parenté

Emploi

Êtes-vous travailleur autonome? Oui Non

Nom de l'employeur

Adresse de l'employeur

Numéro

Rue

Bureau ou app.

Ville

Province

Code postal

Votre emploi

Revenu annuel NET gagné ($)

Décrivez vos tâches habituelles

Travailliez-vous avant cette invalidité? Oui Non

Que faisiez-vous?

Traitement

Quand avez-vous reçu le premier traitement médical?

À quel endroit?

Médecin

Prénom

Nom

Depuis

Adresse de médecin

Numéro

Rue

Bureau ou app.

Ville

Province

Code postal

Autres médecins (Veuillez ajouter d'autres médecins si applicable et cliquez "Ajouter")

Prénom

Nom

Adresse de médecin

Numéro

Rue

Bureau ou app.

Ville

Province

Code postal

Autre médecins

Avez-vous été hospitalisé? Oui Non

Veuillez ajouter des informations concernant les hospitalisations si applicable et cliquez "Ajouter"

Indiquez les dates d'hospitalisation

Admission le

Congé le

Hôpital

Adresse de l'hôpital

Numéro

Rue

Bureau ou app.

Ville

Province

Code postal

Hospitalisations

État de santé

Décrivez la maladie ou la blessure

Quels sont vos symptômes?

S'il s'agit d'une maladie, quand a-t-elle commencé?

S'il s'agit d'un accident, quand et où est-il survenu?

IMPORTANT : Si c'est un accident d'automobile, veuillez joindre le rapport de police

Lieu de l'accident

Comment l'accident est-il survenu?

Avez-vous souffert de cet état par le passé? Oui Non

Quand?

Prénom du médecin

Nom

Invalidité

L'état de santé précité vous a-t-il causé une perte de temps de travail? Oui Non

1er jour d'absence au travail

Retour à temps partiel

Retour à temps plein

Quelles tâches êtes-vous ou étiez-vous incapable d'accomplir?

Si vous êtes travailleur autonome, votre entreprise est-elle toujours active? Oui Non

Quelles tâches accomplissez-vous?

Si vous êtes sans travail, à la retraite ou ménagère, pour quelle période d'invalidité faites-vous une demande de règlement?

Invalidité totale

Depuis

Jusqu'au

Invalidité partielle

Depuis

Jusqu'au

Informations supplémentaires

Si vous désirez donner des informations supplémentaires concernant votre demande, veuillez le faire ici. Maximum 500 caractères

Pièces justificatives

Veuillez joindre toute pièce justificative pertinente à votre demande (rapport de police, déclaration de l’hôpital…) Vous devez fournir une copie numérisée claire et lisible, des documents en format .jpg, .png ou.pdf. La taille de l’ensemble des documents ne doit pas dépasser 10 Mo.

JE CERTIFIE que les renseignements contenus dans cette demande sont à jour, exacts et complets et JE RECONNAIS que le simple fait de remplir et de transmettre ce formulaire constitue une « déclaration » de ma part.

JE COMPRENDS que l’Autorisation et le Rapport du médecin traitant sont nécessaires pour compléter ma demande.